天天电玩城手机版下载理论在临床中的应用,治疗病毒性心肌炎用小柴胡汤加减

病毒性心肌炎的西医发病机理与中医学玄府理论的“玄府-细胞间隙”假说,在结构及功能上存在着异曲同工之处。

玄府是中医藏象理论中的微观结构,无处不在,无物不有,而脑作为“奇恒之腑”“元神之府”,人神之所居,人身之大主,通过玄府气液流通、血气渗透,构成了丰富的人体“神机化”。基于临证观察,“脑之玄府-血脑屏障”具有一定相关性,潜心研究玄府在脑病中的致病病机及从风论治的临床运用。

笔者治病毒性心肌炎喜用小柴胡汤,原因有二:其一,小柴胡汤是和解少阳、扶正达邪的名方,少阳是表里间之枢机,往往也是逐邪外出的枢纽,该方疏通中、上焦气机的作用也是历代医家所公认的;其二,笔者多年临证体会到,运用小柴胡汤治多种病毒感染类疾病,只要辨证准确,加减得宜,疗效比较可靠。

病毒性心肌炎是一种间质性炎症, 病发部位在心肌间质。
西医学认为,细胞与细胞之间存在着细胞间质,含纤维、基质、流体物质(组织液、淋巴液、血浆等),起着支持、保护、连接和营养的作用,与“玄府-细胞间隙”吻合,甚至后者更为深入。“细胞间隙”有着更为广泛的意义,不仅仅是细胞间质,还包括细胞内外联系通道——细胞膜离子通道、载体等。
玄府是从“孔”“门”等生化的概念,结构上也应有其“孔隙”属性,细胞间隙及细胞膜上的微细的离子通道才是发挥玄府物质交换(气液宣通)甚至是信息交流(神机出入)的物质载体。

现代医学认为,血脑屏障作为人体三大屏障之一,在中枢神经系统内发挥着维持环境稳态的作用。脑之玄府与血脑屏障具有一定共性特性:

很多病毒感染都可引发心肌炎,其中尤以肠道病毒(特别是柯萨奇B组病毒)为常见。多发于儿童及青壮年。病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度,轻重变异很大。约半数患者发病前1~3周有病毒感染前驱症状,如发热,咽痛,困乏,胃肠炎症等;然后出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、气短、浮肿等,甚至心力衰竭或猝死。心律失常及心电图异常,血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶增高,血沉加快,C反应蛋白增加等有助于本病的诊断。在传统中医文献中还没有完全与本病相应的单个病证,可根据本病的临床表现的不同,分别在中医的外感热病、胸痹、怔忡及虚劳等病证中,寻求辨治方药。现国家标准《中医临床诊疗术语》中将本病概之为“心瘅”。

病毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”范畴。
急性期因正气不足,外感温热或湿热毒邪侵袭,入里化热, 蓄结于心,
耗气伤阴,“阳热易为郁结”“如火炼物,热极相合,而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”,病情缠绵不愈,慢性期则为热毒郁结不散,闭塞心之玄府,气血津液运行不畅,气滞、痰凝、血瘀则随之产生,且三者之间相互为患,胶着不解,病久入络、入血,随邪毒深入经隧脉道。
因此,病毒性心肌炎的根本病机为热毒拂郁,玄府不利,急性期以正气不足,腠理空虚,邪毒乘虚淫心,玄府密闭,气血拂郁为主,慢性期以痰瘀涩滞,玄府闭塞,气阴两伤为主,纵观本病,清心通玄法为其根本治疗大法。只要心之玄府一通,气血、津液能得以正常敷布、流通,气血归于正道,津液归于正化,瘀血、痰浊、气滞也能够随之而解,虽然未用通络、化痰之品,但仍然能起到活血、利湿、除痰以及玄府通利的功效。

相似的形态结构:玄府至微至小,既“玄”且“微”,而血脑屏障数以亿计,广泛存在于脑组织中,现代研究证实,玄府与离子通道、水通道蛋白有着许多共性之处,为其形态微观学奠定基础。

分型辨治

研发中药制剂心安颗粒

生理特性:玄府“气液宣通”“运转神机”,是“神气”通利出入之处,而血脑屏障参与调节中枢神经系统的物质及信息交换,亦广泛参与实现大脑功能。

以中医理法来分析病毒性心肌炎的主要临床表现,其病因病机当为正虚卫外不固,邪毒内侵心包,即正虚邪侵,心包瘀损。这里正虚,主要指心肺气虚。心主血脉,气为血帅,肺主卫外,肺朝百脉。故心肺气虚,则卫外不固,血脉不畅;邪毒外袭,内侵心包,酿生痰瘀,而致心神失养不宁,心脉瘀滞不畅,甚至于心气爆脱。因此,扶正祛邪,解毒活血,当是中医临床辨治本病的主要法则。临床中可分3型进行辨证论治。

以清心通玄法为治疗法则的心安颗粒,
是数年经过临证反复验证研发而成的复方纯中药制剂,由黄芪、苦参、赤芍、板蓝根等中药组成。
“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”所谓辨证求因,审证求本,玄府本虚,则治病求本,遂以补益通玄府,故方中黄芪为君药,益气,御风,托毒;毒是关键致病因子,以苦参、板蓝根清热解毒,赤芍凉血活血,使热毒郁解,玄府自然通顺。
纵观本方,诸药配伍得当,标本同治,补而不滞,凉而不遏,故正复邪去,玄府通利,症解病愈。临证以本方为基础,急性期可加连翘、防风之属,正如“上焦如羽,非轻不取”,借风药轻灵之性,开阖玄府郁结之气;慢性期可加蝉蜕、僵蚕、地龙之品,借虫类风药入络搜风,痰瘀涩滞得除,玄府以通,气液得以宣通。大量临床实验证明:清心通玄法对急性病毒性心肌炎有良好的疗效,能明显改善患者的主要临床症状、调节体液免疫、细胞免疫、降低心肌酶、体内外抗CVB3、抗心律失常等作用,体现了多靶点、多效应的特点,具有较好的心肌保护作用,显示出良好的应用前景。

病理表现:玄府以通为用,一旦玄府郁滞,“气液昧之”,则表现出气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用的四类基本病变,影响“神机出入”;而脑病一旦发生,随着基底膜破坏、离子通道活动异常等,引起各种自由基代谢障碍、神经递质改变、细胞凋亡等,可引起痴呆、嗜睡、狂躁等神经系统损害病证。

邪毒外侵型

验案

玄府闭塞是脑病致病关键

临床表现:胸闷或痛,心烦心悸,倦怠乏力,多兼有恶寒发热,或寒热往来,或头身疼痛,或鼻塞咽痛等外感症候,舌尖红、苔薄黄,脉弦或数。

张某,男性,23 岁,学生。 胸闷、心悸、气短 1 个月。 患者 1
个月前曾患感冒,病愈后不久,出现胸闷、心悸、气短,阵发性发作,发无定时,伴心烦,体倦乏力,
嗜睡,纳差,午后伴低热(体温在36.9℃~37.5℃)、口干欲饮水,舌尖红少苔,脉细数无力。心率102
次/分,心律不齐,可闻及早搏,无心脏杂音,查心肌酶谱提示升高,心电图:心动过速,室性早搏。

脑内玄府颇丰,气液流通旺盛,血气上下交错,多维传递,渗灌最多,构成了丰富多彩的“神机化”。一旦外邪侵袭,或七情失调,或饮食劳倦所伤,或气血津液失养,均可影响其正常的畅通而闭密,而玄府闭塞不通或开阖失常,又可导致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍而形成各种病变,故不论外感内伤、虚实寒热,均不离玄府密闭,“玄府闭密”是百病之根,具体在脑病表现如下:

治法:和解少阳,扶正祛邪。

诊断:属心悸证。

气机逆乱,玄府郁闭:玄府是气机运行的通道,腔隙虽狭,却贵在通畅。玄府郁滞是玄府阻滞的最基本病机,正如朱丹溪所言:“一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”脑内玄府郁滞,气郁于脑,可出现头闷、头痛、头晕、目胀、目眩、脉弦等;气郁蕴热化火后,由于热郁玄府,壅遏气机,火灼玄府,遏气耗津等,则会出现头胀头痛、面红目赤、目胀目昏或耳鸣耳胀、口干咽燥,或烦躁易怒、失眠多梦、便秘溲赤、舌红苔黄脉数等。

方药:小柴胡汤加减:柴胡15克,半夏10克,黄芩15克,党参12克,瓜蒌18克,丹参15克,蒲公英30克,甘草8克。

治法:解毒宁心,除郁通玄。

水淫玄府,浊毒损脑:玄府作为流通气液的孔隙,一有病变,必然导致“气液昧之”,津停为水,形成水淫玄府,裹约络脉,是谓玄府淤滞证。此淤滞之“淤”,非瘀血之“瘀”,也非气郁之“郁”,乃津停水阻之淤。津液不行,停而为水,生痰、留饮,称“水浊”或“浊邪”,浊蕴为毒,浊毒泛淫玄府,碍神害脑,变生中风诸症。水浊淫阻脑之玄府,会引起头痛、眩晕、嗜睡、昏蒙不识、癫狂、痴呆或口舌不利、肢体不用等。

方解:方中主以柴胡、黄芩、蒲公英,和解少阳,清解邪毒;辅以党参、甘草,益气扶正以祛邪;半夏、瓜蒌祛痰宽胸,丹参活血宁心,共为佐使。

处方:在心安颗粒方药基础上,加虎杖12g,茵陈15g,连翘6g,甘草6g。日1剂,水煎服。

开阖失司,玄府瘀滞:渗灌血气是玄府的重要功能之一,脑之玄府开阖障碍,造成玄府渗灌失常,或渗灌不足,或渗灌太过,必然引起脑之病变。渗灌不足者,血行缓慢甚至瘀阻脑络;渗灌太过者,血流加速,出现局部充血征象,引起血液瘀滞,形成玄府瘀滞之证。脑之玄府瘀滞,会引起神机不用、头痛如锥如刺、眩晕等。

临床加减:畏寒指凉,加桂枝、生姜、大枣;头身疼痛,加羌活、秦艽、独活等;四肢发热,触之肌肤灼热者,属郁火不散,去丹参、瓜蒌,选加升麻、葛根、防风、赤芍等;恶心呕吐者,选加藿香、砂仁、竹茹、苏叶等;胸痛胁痛,选加枳壳、郁金、川芎等;咽喉肿痛,选加板蓝根、蒲公英、银花、桔梗等;咳嗽或喘息痰多,选加前胡、苏叶、杏仁、贝母、茯苓、葶苈子等;气血亏虚,加黄芪、当归;气阴两虚,加麦门冬、五味子;失眠多梦,怔忡惊恐,选加酸枣仁、茯神、珍珠母、龙齿等;心律失常,选加苦参、生地、酸枣仁、太子参等。

服药7剂后,胸闷、心悸减轻,体温恢复正常,但觉咽喉不适,体倦乏力,口干欲饮水,上方去茵陈,加射干12g,黄芪易为30g,玄参12g,沙参15g,继服。前后加减20余剂,诸症消失,复查心电图提示窦性心律。门诊随访1
年未复发。

开阖不利,神机不用:玄府为神机运转之门户通道。玄府开阖不利,即开阖通利过度和开阖通利不及。若玄府开阖通利过度,所谓开之过,通有余,则出现亢奋有余无制,精神兴奋,轻者出现失眠、烦躁、多梦,重者癫狂、惊厥或谵语等;若开阖通利不足,气液流通不足,渗灌减弱,则神机运转低下,轻者可引起精神倦怠,精神不振,重者则出现动作不能、嗜睡等。

气血亏损型

患者素体固虚,邪毒乘虚而忤犯于心,玄府拂郁,日久化热伤阴,辨证为邪毒侵心,玄府拂郁,治之在心安颗粒方药基础上加减,板蓝根、苦参、虎杖、茵陈清热解毒,小剂量连翘质轻性辛,具轻扬之性,通利玄府之功,拂郁自除,“水精四布、五经并行”,故“气液宣通”;二诊时考虑“毒”已清过半,恐苦寒清热药力度甚重,碍脾伤胃,故去茵陈,加射干清咽利喉,沙参之属滋阴,重用黄芪补气,甘温补玄府之虚,是为“补中寓通”,以补助通,仍属通法范畴。
故诊病时审证求因,循序渐进,理法方药,随症加减,则病自瘥也。

开通玄府是治疗脑病的主要治则

临床表现:心悸怔忡,头晕困倦,胸闷气短,或自汗恶风,或低热缠绵,或形寒怕冷、面色白光白,舌淡红,苔白,脉细无力或结代。

玄府贵开忌阖,以开通玄府,“通”能泄浊升清,泻热降火,益脑醒神;“通”能调理气机,斡旋阴阳,恢复六腑的生理功能,顺应玄府之“复其开合,贵于通利”之性,重建正常的开合流通功能,恢复气血津液的正常流通渗灌和神志的正常运转。在脑病中,脑居高位,为清窍之腑,而风药药性升散,善畅通由下而上、由里达表的气机,升发清阳之气,引药入脑,而虫类药长于剔透于里,搜剔经络玄府窍道,通利玄府,使血无凝着,气可宣通,且祛风、虫类药二者配合,协同增效,发挥开通玄府,畅达神机等作用,在脑病诊治中起到事半功倍的疗效。

治法:补中益气,养血通脉。

理气开玄:“百病生于气”,先有气郁,随之会造成其他诸郁,然而,总以气郁为主,治疗时,照顾兼夹病机一并施治。清代医家汪昂《医方集解》曰:“肝郁解,则目之玄府通利而明矣。黄连之类,解热郁也;椒目之类,解湿郁也;茺蔚之类,解气郁也;芎归之类,解血郁也;木贼之类,解积郁也;羌活之类,解经郁也;磁石之类,解头目郁、坠邪气使下降也;蔓菁下气通中,理亦同也。”

方药:李东垣黄芪人参汤加减:黄芪15~30克,党参15克,白术10克,当归各10克,丹参15克,陈皮10克,麦冬15克,五味子6克,升麻6~12克,黄芩12克,桂枝6~12克,炙甘草8克。

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